הכשרת עו"ד בייפוי כוח מתמשך - חומרי עזר

עד :2

מספר תעודת זהות ישראלית 9( ספרות):

שם משפחה:

שם פרטי:

מספר דרכון זר:

(רק אם אין תעודת זהות ישראלית) ארץ הנפקת דרכון זר:

מען: ארץ:

רחוב:

ישוב:

מיקוד:

מספר דירה:

מספר כניסה:

מספר ברחוב:

מספר טלפון: דואר אלקטרוני (לא חובה): תאריך:

חתימה (לבעל מקצוע, גם חותמת) :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ חתימת מיופי הכוח (מומלץ): רצוי לעודד שיחה בין נותן ייפוי הכוח לבין מיופה הכוח , כדי שמיופה הכוח יוכל לייצג העדפותיו לטיפול בסוף החיים בעת הצורך בפני הרופא האחראי . שם פרטי: שם משפחה: מספר תעודת זהות ישראלית 9( ספרות): (רק אם אין תעודת זהות ישראלית) ארץ הנפקת דרכון זר:

מספר דרכון זר:

חתימה:

תאריך:

במקרה של מיופה כוח נוסף/חלופי: שם פרטי: שם משפחה:

מספר תעודת זהות ישראלית 9( ספרות):

מספר דרכון זר:

(רק אם אין תעודת זהות ישראלית) ארץ הנפקת דרכון זר:

חתימה:

תאריך:

המרכז להנחיות רפואיות מקדימות משרד הבריאות רח' ירמיהו 39 , ירושלים 9446724 maagar.meida@moh.health.gov.il טל : *5400 פקס : 02 - 5655916

The Central Data Bank of Advance Medical Directives Ministry of Health Υ irmiyahu St., Jerusalem 9446724 39 .gov.il maagar.meida@moh.health Tel: *5400 Fax: 02-5655916

54