חוזרים בביטוח לאומי - כנס ביטוח לאומי 9.9.2025

כנס פתיחת שנת המשפט חוזרים בביטוח לאומי: המילים שבין השורות מלון קרלטון תל-אביב | 9.9.25

המוסד לביטוח לאומי מפרסם מעת לעת חוזרים פנימיים, הקובעים קווים מנחים והנחיות פעולה בתחומים שונים – בהם זכאות לנכות, קביעות רפואיות של רופאי מוסד וועדות רפואיות, ותשלומי תגמולים והטבות. חוזרים אלו מלווים את עבודתנו היומיומית: חלקם מוכרים וברורים, ואחרים– חומקים מתשומת הלב. מה מעמדו המשפטי של חוזר פנימי? מי מחויב לפעול על פיו – ומי אינו? כיצד משפיע החוזר על זכויות המבוטחים – ומהן דרכי ההתמודדות האפשריות ? בכנס ייחודי ומקצועי זה נצלול אל מאחורי הקלעים של החוזרים הפנימיים, נבין את כוחם והשלכותיהם, ונדון בכלים המעשיים שעומדים לרשות עורכי הדין בעבודה מולם.

ריכוז אקדמי: יו"ר (משותפים) ועדת ביטוח לאומי בלשכת עורכי הדין משרד עורכי דין ונוטריון ענת (כהן) קאופמן ושות' עו"ד ענת (כהן) קאופמן, משרד עורכי דין רומי הוניג עו"ד רומי הוניג, משרד עורכי דין ונוטריון ברק נבות עו"ד ברק נבות, משרד עורכי דין ונוטריון אסף פן עו"ד עידו פן,

תוכן עניינים

עמ'

סימון שם הנספח

3

תהליך בחינת התביעה לאירוע מיוחד בעבודה שגרם למצב נפשי

א'

11

הנחיות למבחן פגיעה בעבודה בתביעות בגין הטרדה מינית

ב'

19

ילדים בספקטרום האוטיסטי

ג'

36

חוות דעת משפטית בנוגע למסירת חומר חקירה כשאין היבט פלילי

ד'

46

הנחיות בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים

ה'

54

דום נשימה חסימתי בשינה

ו'

57

קביעת נכות בפיברומיאלגיה

ז'

63

מחלות מקצוע/ מיקרוטראומה - תביעה אחת או יותר

ח'

2

א'

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

נושא: אירוע מיוחד בעבודה שגרם למצב נפשי

שם החוזר: תהליך בחינת התביעה לאירוע מיוחד בעבודה שגרם למצב נפשי

תאריך: 3 במרץ 2024 , כ"ג באדר א' תשפ"ד

תאריך עדכון: 19.05.2025

תאריך תחולה: 03.03.2024

חוזר נפגעי עבודה מס': 144-2024

כותבי החוזר: סיגלית אביכזר ושלמה יצחק

תכני החוזר:

מטרת החוזר ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. 2 פתח דבר ................................ ................................ ................................ ................................ .................................... 2 תאריך תחולה ................................ ................................ ................................ ................................ ............................ 3 הגדרות ................................ ................................ ................................ ................................ ...................................... 3 אירוע מיוחד כפגיעה בעבודה ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 3 תהליך הטיפול בתביעה ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 4 מסמכים רפואיים ................................ ................................ ................................ ................................ ....................... 5 מבחן הקשר הסיבתי ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 5 הודעה על הכרה בתביעה ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 6 רשימת תפוצה ................................ ................................ ................................ ................................ ............................ 6 נספח – 1 תרשים זרימה ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 7 נספח – 2 דוגמת מכתב השלמת פרטים באירוע מיוחד ................................ ................................ ..................................... 8

בברכה,

אי לת כהן קלוזנר

ס. סמנכלית מערך נכויות ושיקום

ומנהלת אגף נפגעי עבודה

3

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

מטרת החוזר

קביעת כללים אחידים ל בחינת תביעה בשל אי רוע מיוחד בעבודה, שגרם למצב נפשי ופירוט תהליך הטיפול בתביעות אלו.

פתח דבר

חוזר זה נכתב לאור הגידול בהי קף התביעות בנושא, ובקשת בית הדין לבחון את התייחסותנו לפגיעה נפשית כתוצאה מפגיעה

בעבודה.

החוזר מגדיר מהו אירוע מיוחד הגורם למצב נפשי, ואת אופן בחינת תביעות מסוג זה ותהליך הטיפול בהם.

כידוע, לצורך הכרה ב פגיעה בעבודה בגין אירוע תאונתי נדרש קיומו של היא אירוע שניתן לאתר בזמן ובמקום.

במקרה בו ארע אירוע מיוחד , אותו ניתן לאתר בזמן ובמקום והאירוע גרם למצב נפשי – ניתן להכיר בתביעות אלו כפגיעה בעבודה.

מדובר במצבים רגישים במיוחד, בהם יש לבחון את תמונת האירוע המלאה, ולבדוק את האירוע באופן מקיף ואובייקטיבי ככל

שניתן, כדי לקבל החלטה מבוססת.

בתביעות אלו, נדרשת התייחסות מפורטת של המעסיק לפרטי האירוע, מעבר לחתימת המעסיק על טופס התביעה.

ישנה חשיבות גדולה לקבלת התייחסות מכל המעורבים ב אירוע, מכיוון שהכרה שגויה במקרה זה כ"כאירוע מיוחד", יכולה אף

לחשוף את הביטוח הלאומי לתביעה, זאת, לנוכח ההשלכה האפשרית שיש להכרה מטעם הביטוח הלאומי על מי שנטען לגביו

שגרם ללקוי הנפשי.

לאחר קביעת התשתית העובדתית בשאלת קיום אירוע מיוחד, יש להעביר את התיק בצירוף מסמכים רפואיים מתאימים להתייעצות עם רופא המוסד, לעניין הקשר הסיבתי הרפואי בין האירוע לליקוי הנפשי ולתקופת אי הכושר.

חשוב להזכיר כי לא ניתן לבחון או להכיר בהתעמרות בעבודה המהווה תהליך מתמשך כפגיעה בעבודה, אלא אם אותר, כחלק ממנה, אירוע מיוחד.

החוזר מפרט את המידע הנדרש מהמבוטח, מהמעסיק ובמידת הצורך – בהשלמת בירור, לצורך קביעת תשתית עובדתית לקיום והכרה באירוע מיוחד.

4

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

תאריך תחולה ממועד הפצת חוזר זה.

הגדרות

• אירוע מיוחד – צריך לעמוד בשני תנאים מצטברים - האחד, בעל אופי אובייקטיבי , המחייב קיומה של סטייה משגרת העבודה הרגילה במקום העבודה הכולל בתוכו השפלה או שיח לא מכבד בצורה יוצאת דופן ואילו השני - בעל אופי סובייקטיבי, המחייב קיומה של השפעה נפשית אפשרית של האירוע על המבוטח הספציפי )עב"ל .(48281-05-22

יש לעשות אבחנה בין מקרים בהם מדובר ביחסי עבודה סבירים ומקובלים בין מנהלים לעובדים או בין עובדים , לבין אירוע מיוחד שהוביל למצבו הנפשי של המבוטח.

• אירוע חריג – אירוע נפשי חריג ומסעיר שאירע בעבודה, שנטען ש הוביל לאוטם שריר הלב או לאירוע מוחי "תקרית שעלולה הייתה לחולל סערת נפש" או " דחק אמוציונלי בלתי רגיל". מדובר במבחן שונה ממבחן האירוע המיוחד )כמפורט ב חוזר נפגעי עבודה / .(1057

• התעמרות - התנהגות מטרידה ומשפילה שאינה פיזית, המופנית כלפי עובד באופן חוזר ונשנה – אירוע חריג או מיוחד חד פעמי אינו מהווה התעמרות.

יודגש כי, התעמרות א ינה מוכרת כפגיעה בעבודה, אלא נדרש קיום אירוע מיוחד.

אירוע מיוחד כפגיעה בעבודה

על מנת שנוכל להכיר בתביעה מסוג זה ו במצב הנפשי שנוצר בעקבותיו כפגיעה בעבודה, עלינ ו לאתר את ה" אירוע המיוחד " הכולל בתוכו השפלה או שיח לא מכבד בצורה יוצאת דופן – שגרם לתגובה נפשית ברורה, ולא נ דרש שהתקיים אירוע חריג , כפי שנדרש בתביעה בגין אוטם בשריר הלב / אירוע מוחי. מהו " אירוע מיוחד":

אירוע ש ניתן לאיתור בזמן ובמקום.

•

• אירוע ש הטביע חותם על המבוטח וג רם לו לדחק נפשי.

דחק נפשי צריך להיקבע סובייקטיבית לגבי המבוטח עצמו, דהיינו, יש לבחון כיצד השפיע עליו האירוע בעבודה )ולא בהכרח כיצד ראוי היה שאותו אירוע בעבודה ישפיע עליו(. הגם שמדובר על השפעה סובייקטיבית, יש לבחון זאת לא רק בהתאם לדיווחי המבוטח, אלא גם על בסיס הממצאים הקיימים בתיק, כגון, גרסת העדים לאירוע ביחס להשפעתו על המבוטח, כיצד הגיב המבוטח לאירוע, מהממצאים העולים מהמסמכים הרפואיים וכד'.

5

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

מה אינו " אירוע מיוחד":

• מיקרוטראומה - אירועים מתמשכים, או רצף של אירועים על פני תקופה מתמשכת, אינם עונים על הנדרש להכרה באירוע כ"אירוע מיוחד" במובן זה שאין הם ניתנים לאיתור במקום ובזמן. זאת, נוכח היותו של תנאי זה, תנאי ה כרחי להכרה באירוע כפגיעה בעבודה, מסיבה זו, לא ניתן להכיר ב"התעמרות" כפגיעה בעבודה. • מתח מתמשך – היות ויש צורך בהוכחה של אירוע שניתן לאיתור בזמן ובמקום, לא ניתן להכיר במתח מתמשך כאירוע מיוחד.

לעיתים, המתח המתמשך מגביר את השפעת האירוע המסוים הנטען, ומעלה אותו לכדי אירוע מיוחד ) בבחינת הקש ששבר את גב הגמל(, במקרה זה , ניתן יהיה להכיר בפגיעה כתאונה בעבודה.

הביטוח הלאומי, לאחר ששב ובחן עמדתו בעניין זה, סבור כי טרם בשלו התנאים לסטות מהלכת בית הדין בנושא זה, זאת בין היתר, מהטעם שפגימות מתחום הנפש עשויות להיגרם ממגוון רחב של גורמים ומצבי חיים, שיש קושי רב להפריד ביניהם, ובמקרים רבים גם אינם ידוע ים לביטוח הלאומי, והוא תלוי במידה רבה בגרסתו של המבוטח. אומנם לא ניתן להכיר ב מתח מתמשך כפגיעה בעבודה, עם זאת, כאשר ניתן להצביע על אירוע או אירועי שיא במ סגרת אותה תקופה, שניתן לראות בהם עליית מדרגה ברמת המתח - מדובר באירוע/ים שניתן לאתר בזמן ובמקום ולהכיר בהם כפגיעה בעבודה.

תהליך הטיפול בתביעה

בבואנו לבחון האם התרחש אירוע מיוחד במקו ם העבודה, עלינו לבחון את האירוע גם במבחן אובייקטיבי האם האירוע כלל בתוכו השפלה או שיח לא מכבד בצורה יוצאת דופן ולא די בתחושה סובייקטיבית של העובד. לאור מורכבותן ורגישותן של תביעות אלו, לא ניתן להסתמך על גרסתו של המבוטח בלבד, אלא יש לבדוק ולאשר מול כל הגורמים המעורבים, את פרטי האירוע המתואר על ידי המבוטח. במקרים בהם הוגשה התביעה ללא חתימת מעסיק / או בירור שבוצע ע ל ידי המעסיק, יש לשלוח מכתב למבוטח המופיע במערכת, סוג נמען "מבוטח" שם מכתב " השלמת פרטים – תביעה לאירוע מיוחד" )דוגמת מכתב בנספח (1 , זאת על מנת ליידע את המבוטח, בכדי לקבל החלטה בתביעתו, אנו נפנה ישירות למעסיק לבירור פרטי האירוע.

יש לברר מול המעסיק האם נערך על ידו תחקיר בגין האירוע , פרוטוקול שיחה או ברור משמעתי.

יש לוודא קבלת הבירורים, ו לבחון האם יש במסמכים אלו התייחסות מכל הגורמים המעורבים, לגבי האירוע.

אם הברור שנערך במקום העבודה מקיף וכולל את כל המעורבים באירוע, וניתן לאת ר אירוע מיוחד, יש להפנות לרופא לבחינת הקשר הסיבתי בינו לליקוי הנפשי הנטען.

6

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

במקרים הבאים, יש לבצע ברור מקיף ומעמיק במקום העבודה, לבחינת קיום אירוע מיוחד:

1 . לא נעשה בירור מקיף מעמיק על ידי המעסיק. 2 . נעשה ברור אך הוא לא כולל את כל המעורבים באירוע. 3 . מדובר בעובד עצמאי.

לתשומת לב, יש לקבל התייחסות מכל המעורבים ב אירוע, מכיוון שהכרה שגויה במקרה זה כ"כאירוע מיוחד", יכולה לחשוף את הביטוח הלאומי לתביעה. יודגש, יש לעשות אבחנה בין מקרים שבהם מדובר ביחסי עבודה סבירים ומקובלים בין מנהל לעובד או בין עובדים, לבין אירוע מיוחד שהוביל למצבו הנפשי של המבוטח. לדוגמא, מנהל המפנה את תשומת לב העובד לליקוים בעבודתו או מעיר לו על התנהגות בניגוד לנהלי מקום העבודה, וזאת גם אם האמור נעשה מספר פעמים, הדבר נחשב כחלק מתפקידו של המנהל ומתהליך עבודה תקין ומקובל, רק אם השיח היה לא מכבד בצורה יוצאת דופן או משפילה - מדובר באירוע מיוחד. יצוין, ש במקומות עבודה, נעשה לעיתים בירור בנוגע ל התעמרות במקום העבודה, שהגדרתה שונה ונרחבת יותר מהגדרת אירוע מיוחד. לאור זאת, ייתכן מצב בו ב בדיקה שבוצעה במקום העבודה, לאחר ברור מול כל הגורמים המעורבים, נקבע על ידי המעסיק או מי מטעמו כי לא מדו בר בהתעמרות , עם זאת, בבירור מהנתונים ומחקירה נוספת ש לנו, יתכן ויעלה כי מדובר באירוע מיוחד, שניתן לאתר בזמן ובמקום, שאפשר להכיר בו כפגיעה בעבודה בכפוף לקביעת קשר סיבתי רפואי. נבקש לציין, ש יש לבדוק תביעות אלו ברגישות המתבקשת, על מנת לבחון האם מבחינה אובייקטיבית ו סובייקטיבית ניתן לאתר "אירוע מיוחד" בעבודה.

לאור האמור, יש להקפיד לבדוק כל מקרה ומקרה בהתאם למכלול נסיבותיו.

מסמכים רפואיים

יש לוודא כי כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים כולל מ שנים קודמות, לרבות פניות לקבלת טיפולים פסיכולוגיים / פסיכיאטרים, קיימי ם בעת בחינת התביעה, וזאת על מנת לבדוק מתי פנה לטיפול רפואי ומה נמ סר לגורם המטפל, והאם האירוע בא לידי ביטוי במסמכים אלו.

מבחן הקשר הסיבתי ככל שנקבע על ידי פקיד התביעות כי אותר " אירוע מיוחד ", שאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין האירוע המיוחד למצב הנפשי, תיבחן על ידי רופא המוסד לביטוח לאומי המקצועי בתחום כמקובל בתביעות מורכבות.

7

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

כאשר נשלל קשר ס יבתי רפואי בין האירוע למצב הנפשי, יש לדחות את התביעה בהתאם לנימוק הרפואי.

יצוין , בהתאם לחוות דעת רפואית, ככלל, מצב נפשי אינו מתפתח בשל אירוע חד פעמי, אלא במקרים יוצאי דופן ולרוב מדובר במצב נפשי חולף.

הודעה על הכרה בתביעה בתביעות שבהן הוכח "אירוע מיוחד" ונקבע קשר סיבתי רפואי בין המצב הנפשי לאירוע המיוחד, יש לציין באישור ההכרה "מצב נפשי – כתוצאה מאירוע " מיוחד מיום.... .

חשוב לפרט ולציין הרישום, כך שיהיה ברור כי ההכרה היא בגין מצב נפשי לאחר אירוע מיוחד ולא בהכרה בשל ה תעמרות בעבודה, שאינה נבחנת כפגיעה בעבודה.

רשימת תפוצה

▪ ירונה שלום, סמנכ" לית מערך נכויות ושיקום

ד"ר מרק טרגין- המנהל הרפואי

▪

▪ ד"ר יעל סהר קוסטיס- רופאת נפגעי עבודה

מנהלי סניפים

▪

מנהלי סניפי משנה

▪

מנהלי תחום גמלאות

▪

סגני מנהלי תחום גמלאות

▪

▪ רותם דהן, מנהלת תחום בכירה נכות מעבודה ותלויים

עו"ד ליאת אופיר, הלשכה המשפטית

▪

▪ מנהלי מחלקות נפגעי עבודה ופקידי תביעות נפגעי עבודה

8

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

נספח – 1 תרשים זרימה

קבלת תביעה

בוצע בירור במקום העבודה

לא

כן

נדרש בירור מקיף ומעמיק

האם יש מסמכים ברורים

כולל חקירה של כל הגורמים

מהן ניתן לאתר אירוע

לא

שהיו מעורבים באירוע

מיוחד

כן

האם ניתן לאתר אירוע

מיוחד

האם נערך בירור עם כל

הגורמים המעורבים באירוע

לא

כן

לא

כן

לדחיה

בדיקת תשתית עובדתית

עובדתית

לקיום אירוע מיוחד

לא אותר

אותר אירוע

אירוע מיוחד

מיוחד

חוות דעת רפואית

דחיה עובדתית

בשאלת ה קשר

סיבתי רפואי

לא לא

כן

דחיה בהתאם

לנימוק הרפואי

אישור התביעה –יש לציין באישור

ההכרה "מצב נפשי – כתוצאה מאירוע

." מיוחד מיום....

9

המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה

נספח – 2 דוגמת מכתב השלמת פרטים באירוע מיוחד

בהמשך לתביעתך בגין אירוע מיוחד מיום ______

התביעה הוגשה ללא חתימת המעסיק / או בירור שבוצע על ידי מעסקיך.

לידיעתך, בהתאם לנהלים ולצורך ברור התביעה, אנו נפנה למעסיקך לבירור פרטי האירוע שצוין על ידך.

10

ב'

א גף ביטוח נפגעי עבודה

ה מוסד לביטוח לאומי

משרד ראשי

אל: מנהלי סניפים

מנהלי סניפי משנה מנהלי תחום גמלאות סגני מנהלי תחום גמלאות מנהלי מחלקות נפגעי עבודה ו פקידי תביעות נפגעי עבודה

תאריך: י "ב אייר תשע"ז

חוזר נפגעי עבודה 84 / 2017

08 מאי 2017

מעודכן : 23.12.2020

נושא: אגף נפגעי עבודה

תת נושא: תחום דמי פגיעה ונכות מעבודה

שם החוזר: הנחיות למבחן פגיעה בעבודה בתביעות בגין הטרדה מינית

מטרת החוזר: חוזר זה בא לפשט ולשפר את תהליכי עבודה ב טיפול בתביעות בגין הטרדה מינית

פתח דבר איסור על הטרדה מינית בעבודה נקבע בשנת 1988 בחוק שוויון הזדמנות בעבודה ובמסגרתו הופיע לראשונה המושג "הטרדה מינית" בחוקי מדינת ישראל. העמדה לדין עקב הטרדה מינית הייתה נהוגה עוד קודם לכן בהתאם לסעיף בחוק העונשין, ב – 1998 נחקק חוק הטרדה מינית שמטרתו לאסור הטרדה מינית כדי להגן על כבודו של אדם, על חירותו ופרטיותו וכדי לקדם שוויון בין המינים. " הטרדה מינית ה יא פגיעה בכבוד האדם, בחירותו, בפרטיותו ובזכות לשוויון. היא פוגעת בכבודו העצמי ובכבודו החברתי של המוטרד. היא משפילה ומבזה את אנושיותו, בין השאר על ידי התייחסות אל האדם כאל אובייקט מיני לשימושו של המטריד. הטרדה מינית שוללת את האוטונומיה של המוטרד ואת שליטתו בגופו ומיניותו, פוגעת בזכותו להגדרה עצמית ופולשת לפרטיותו, וכן מפלה אותו לרעה לעומת אנשים אחרים " (מתוך דברי ההסבר להצעת החוק). המעשים המוגדרים בחוק כ הטרדה מינית :  סחיטה באיומים לביצוע מעשה בעל אופי מיני.  מעשים מגונים.  הצעות חוזרות בעלות אופי מיני.  התייחסויות חוזרות בעלות אופי מיני, המופנות לאדם, כאשר אותו אדם הראה למטריד כי אינו מעונין.  התייחסות (אפילו חד פעמית) מבזה או משפילה, המופנית לאדם ביחס למינו או למיניותו, לרבות נטייתו המינית.  פרסום תצלום, סרט או הקלטה של אדם, המתמקד במיניותו, בנסיבות שבהן ה פרסום עלול להשפיל את האדם או לבזותו. התקנות למניעת הטרדה מינית (חובות מעביד), עוסקות בהרחבה בתחום ההטרדה המינית במקום העבודה ובאחריות ו של כל מעסיק למניעת הטרדה מי נית במקום העבודה ולטפול יעיל במקרה של הטרדה מינית או התנכלות שידע אודותיהם.

11

מהי הטרדה מינית בעבודה?

התנהגות מילולית או פיזית בעלת אופי מיני, הנעשית בניגוד לרצונו של המוטרד. ההטרדה המינית יכולה להיות גלויה או סמויה. בדרך כלל היא מוגדרת ככפייה של דרישות מיניות בלתי רצויות בהקשר של יחסים בין בעלי כוח בלתי שווה בעבודה. ההטרדה יכולה להיות במעשה מינורי עד חמור וניתן לסווגה לאורך רצף המתחיל ב- מבטים, בדיחות גסות, הצגת תמונות פורנוגרפיות, אמירות דו- משמעיות, נמשך דרך- הערות פוגעניות בעלות אופי מיני, לחץ לבילוי משותף, מגע פיזי בלתי רצוי, דרישות לטובות הנאה מיניו ת, ומגיע עד לתקיפה מינית ואונס.

"מסגרת יחסי עבודה" לעניין הטרדה מינית, כוללת כל הטרדה מינית המתרחשת ב:

מקום העבודה



 מקום אחר בו מתנהלת פעילות מטעם המעביד

תוך כדי עבודה



 תוך ניצול מרות ביחסי עבודה, בכל מקום שהוא

הטיפול בהטרדה מינית בעבודה

החוק למניעת הטרדה מינית כולל שלוש ה ערוצים שונים להגשת תביעה בגין הטרדה מינית בעבודה :

1 . הליך משמעתי

הגשת תלונה במקום העבודה לממו נה מטעם המעסיק

2 . הליך פלילי

הגשת תלונה במשטרה וביצוע חקירה פלילית.

3 . הליך אזרחי

הגשת תביעה אזרחית נגד מקום העבודה ו/ או המטריד.

הטרדה מינית כפגיעה בעבודה

במקרים רבים הנפגע/ת מהטרדה מינית סובל/ת מפגיעה נפשית . בית הדין הארצי בפסק דין עבל 31298-09-10 ובפסק דין עב"ל 50727-09-14 קבע כללים מתי ניתן יהיה להכיר בפגיעה נפשית כפגיעה בעבודה: אין צורך בהוכחת אירוע חריג דווקא כאירוע חיצוני שניתן לקשור בינו ובין פגיעה נפשית. לעניין זה די באירוע מיוחד בעבודה השונה מפעולת יום - יום רגילה על מנת שיהיה ניתן לקשור אירוע בעבודה לפגיעה נפשית, מן ההכרח שאותו אירוע יהיה מוגדר במקום ובזמן, ועל פני הדברים יהיה ניתן להעריך כי הוא הטביע חותם על התובע וגרם לו לדחק נפשי שאינו מורגל אצלו.

12

אותו דחק נפשי בלתי רגיל צריך להיקבע קודם כל סובייקטיבית לגבי התובע עצמו, דהיינו , יש לבחון כיצד השפיע עליו האירוע בעבודה ולא כיצד ראוי היה שאותו אירוע בעבודה ישפיע עליו. האירוע המיוחד צריך שיהיה ניתן לאיתור בזמן ובמקום, אפילו התקיים במהלך יממה או ימים אחדים. מאידך, אירועים מתמשכים, או רצף של אירועים אינם עונים על הנדרש להכרה באירוע כ"אירוע מיוחד" במובן זה שאין הם ניתנים לאיתור במקום ובזמן, וזאת נוכח היותו של תנאי זה, תנאי הכרחי להכרה באירוע כפגיעה בעבודה". לאור הוראות החוק והפסיקה, על מנת ש נוכל להכיר בתביעה בגין הטרדה מי נית והבעיות הנפשיות בעקבות הטרדה זו כפגיעה בעבודה, עלינו לאתר " אירוע מיוחד" .

הטרדה מינית כפגיעה בעבודה

הספרות מלמדת כי לפגיעה מינית השלכות נפשיות רחבות הן בטווח המידי והן בטווח הקצר והארוך. הטראומה לעיתים בלתי נסבלת ורק אחוז קטן מבין נפגעים אלו מגישים תביעות. לפיכך, יש לטפל בתביעות אלה במלוא הרגישות ולעשות מאמץ למצות זכויות, ובכל פניה לנפגע/ת יש לנהוג בהבנה ובהתחשבות ולבחון כיצד ניתן לסייע להם בהגשת התביעה ובמימוש זכויותיהם. עלינו לברר עם המבוטח/ת באיזה הליך בחר/ה להגיש את תלונתו להטרדה המינית בעבודה. כאמור לעיל, החוק למניעת הטרדה מינית כולל אופציות להגשת תביעה ל הטרדה מינית בעבודה והנפגע רשאי לבחור לפעול במסגרת ההליכים השונים במקביל. מהו הליך משמעתי: במקרה ואירע מקרה של הטרדה מינית במקום העבודה, התלונה צריכה להיות מוגשת אל האחראי במקום העבודה. התלונה יכולה להיות מוגשת על ידי הנפגע/ת עצמו/ה או על ידי אדם אחר . יש לציין כי במקומות עבודה למעביד ישנה אחריות רבה לבירור התלונה. כך למשל עליו לברר לעומק כל מקרה של הטרדה מינית אשר הגיע לידיעתו, גם במקרים שבהם לא הוגשה תלונה רשמית. על האחראי במקום העבודה ליידע את המתלונן/ת על דרכי הטיפול השונות בהטרדה המינית שאירעה. על האחראי לפרט למתלוננים את זכויותיהם ואת ההליך שייעשה בתלונה בתוך מקום העבו דה. חשוב לציין כי בכל עת המתלונן/ת רשאי/ת להגיש תלונה במשטרה במקביל להליך במקום העבודה ו/או לפנות לבית ה דין לעבודה לקבלת סעד נזיקי נגד המעסיק ו/או המטריד. במידה ובחר/ה הנפגע/ת לפנות ל"הליך משמעתי", הליך בירור התלונה ייעשה בהתאם להוראות החוק למניעת הטרדה מינית . ועל כן בירור התלונה יעשה מוקדם ככל האפשר, תוך שמירה מרבית על הפרטיות של המתלוננים ושל העדים למעשה, במידה וישנם. אמנם אין בחוק מסגרת קבועה להליך, אך יש לפעול ביעילות למיצוי מהיר של בירור התלונה. לאחר תום ההליך, על האחראי מטעם המעביד להגיש דו"ח מפורט אל המעביד, אשר יוכל בהתאם לשיקול דעתו לנקוט בהליכים שונים כלפי העובד המואשם. מחובתו של המעביד לערוך בירור יסוד י בגין תלונה זו, לתעד ולסכם את ההליכים שבוצעו בגין תלונה זו. לצורך מבחן התביעה, עלינו לקבל את כל הפרוטוקולים וההחלטות שניתנו בגין תלונה זו . א. הליך משמעתי

13

ב. הליך פלילי באפשרותו של המוטרד/ת להגיש תלונה ישירות למשטרה כנגד המטריד/ה. המשטרה תברר את נסיבות התלונה וחקירת כל המעורבים בגין תלונה זו.

במידה ובחר/ה הנפגע/ת לפנות ל"הליך פלילי", לצורך מבחן התביעה, עלינו לקבל העתק מכתב האישום שהוגש (במידה והוגש) בגין תלונה זו ובמידת הצורך, בנוסף, גם העתק מהחקירות שבוצעו על ידי המשטרה ויתר הראיות שעמדו בפניה.

ג. הליך אזרחי

תביעה יכולה להיות מוגשת ישירות לבית הדין לעבודה על ידי המוטרד/ת כנגד המטריד/ה וכן כנגד מקום העבודה (בשל התנכלות או בשל אי קיום הוראות החוק לעניין נקיטת אמצעי מנע או קיום הליכי בירור).

בית הדין לעבודה רשאי לפסוק בסיום ההליכים פיצוי בגין נזקיו המוכחים של התובע/ת (אובדן ימי עבודה, נזקים נפשיים, הוצאות משפטיות, טיפול נפשי) או פיצוי ללא הוכחת נזק.

במידה ובחר/ה הנפגע /ת להגיש תלונה ב"הליך אזרחי", לצורך מבחן התביעה, כ כל שהסתיים ההליך האזרחי יש לקבל את פסק הדין שניתן בגין תביעה זו .

בירור עם המבוטח/ת איזה מסלול נבחר לטיפול בתלונה

יש לבדוק במסמכים שצורפו לתביעה האם קיים מידע באיזה מסלול בחר/ה המבוטח/ת לטפל בתלונתם בגין הטרדה המינית במקום העבודה (המבוטח רשאי לבחור ביותר ממסלול אחד לטיפול בתלונה). במידה ולא קיים מידע זה במסמכים שצורפו לתביעה, יש לברר עם המבוטח/ת באמצעות פנייה בכתב ולבקש להעביר אלינו העתקים מכל המסמכים שנמצאים ברשותם.  א ם בחרו לטפל בתלונתם באמצעות הליך משמעתי : יש לבקש להעביר אלינו העתקים מסיכום הבירור ותוצאותיו שנעשו על ידי המעביד או הנציבות. ככל שהבירור טרם הסתיים, יש לבקש מהמעסיק להמציא לנו את כל האמור מיד על סיום הבירור. ככל שהחומר המבוקש לא הומצא אלינו תוך שלושה חודשים ממועד הפניה למעסיק, יש לשלוח למעס יק תזכורת בעניין ולברר אם הבירור הסתיים , וככל שהסתיים לבקש שיועבר כל החומר האמור ולעקוב מדי שלושה חודשים אחר ביצוע. במקרה שהוגשה תובענה משמעתית על ידי הנציבות, ניתן לבקש העתק מכתב התובענה ולהסתפק בעובדות המתוארות במסגרתו.

 אם בחרו לטפל בתלונתם באמצעות הליך פלילי : יש לבקש להעביר אלינו העתקים מהתלונה למשטרה .

במידה ולאחר החקירות במשטרה הוחלט על ידם להעביר את התיק לפרקליטות להחלטה האם להגיש כתב אישום, יש לבקש להעביר אלינו את החלטת הפרקליטות (כתב אישום או נימוקי ההחלטה שלא להגיש כתב אישום).

14

במקרה שהוגש כתב אישום ניתן לבקש העתק מכתב האישום ולהסתפק בעובדות המתוארות במסגרתו. במידה ולאחר החקירות במשטרה הוחלט על ידי המשטרה/הפרקליטות לסגור את התיק, יש לבקש מהמבוטח/ת העתק מהחלטת המשטרה/ הפרקליטות לסגור את התיק ולפנות למשטרה/ פרקליטות קבל העתק מה חקירות שבוצעו ויתר הראיות שעמדו בפניהם.

לאחר קבלת מלוא החומר יש לקבל החלטה בתביעה על סמך החומר שהתקבל.

אם בחרו לטפל בתלונתם באמצעות הליך אזרחי :



יש לבקש העתק מפסק הדין וככל שטרם הסתיים ההליך לבקש את כל החומר הקיים במסגרת התביעה האזרחית. ככל שניתן לקבל החלטה על סמך החומר שהתקבל, יש לקבל החלטה ולהודיע עליה למבוטח. כאשר לא ניתן לקבל החלטה בתיק על סמך החומר שהתקבל ועל סמך יתר החומר המצוי בתיק שבפני פקיד התביעות, אזי במקרה שמדובר בניהול הליך אזרחי בלבד ללא קיום הליך מקביל, פלילי או משמעתי, ע ל פקיד התביעות לנסות לברר את העובדות הרלוונטיות באמצעות כל הכלים שברשותו, לרוב פניה למעסיק ובקשה למשלוח חקירה לגורמים המעורבים ולאחר קבלת מלוא החומר. לבחון אם ניתן לקבל החלטה על סמך כל החומר שהתקבל.

במידה ולא בחר/ה במסלול כלשהו

אם המבוטח/ת לא בחרו במסלול כלשהו לטיפול בתלונה בגין הטרדה מינית – יש להפנותם לפעול באחת מן הדרכים שצוינו לעיל ובמקביל ליידע אותם שבאפשרותם לפנות למרכז לסיוע לנפגעי תקיפה מינית בטלפון .1202 מצ"ב קישור לרשימת מרכז הסיוע לנפגעי תקיפה מינית.

הזמנת חומר רפואי

יש להזמין את הכרטיסים הרפואיים הבאים המלאים ככול שניתן :

כרטיס רפואי כללי מלא.



כרטיס פסיכיאטרי מלא.



כרטיס תעסוקתי מלא.



תביעה לנכות כללית

לצורך קבלת החלטה בתביעה, יש לבדוק האם הוגשה תביעה לקצבת נכות כללית, במידה והוגשה יש להזמין תיק זה, במידה ולא הוגשה יש ליידע את המבוטח/ת על זכאותם להגיש גם תביעה למח' נכות כללית לרבות לצורך הגשת תביעה לשיקום.

15

ביצוע חקירה

לאור הנושא הרגיש ומחשש לשיבוש הליכי חקירה- ככלל אין לבצע חקירות בתביעות בגין הטרדה מינית אלא אם מדובר במקרה בו מוגשת תביעה אזרחית בלבד כמפורט לעיל. במידה והמבוטח/ת לא מעוניין/ת לפנות לאחד מן ההליכים שנכתבו לעיל- יש להעביר את התיק להתייעצות לממונה על תביע ות מסוג זה באגף נפגעי עבודה.

אופן הטיפול בתביעה

ב תביעות בהן טרם נתקבלה החלטה במסגרת אחד מן המסלולים שצוינו לעיל , יש לפעול כדלקמן:

א. כאשר המבוטח/ת הגישו תביעה לפגיעה בעבודה ובמקביל מתנהל הליך משמעתי או הליך פלילי – יש לבצע במערכת "עיכוב בקבלת חומר משטרתי" ולשלוח מכתב למבוטח/ת ולעדכן אותם שההחלטה בעניינם מעוכבת עד לסיום הבירור במסלול בו בחר/ה (הליך פלילי/הליך משמעתי) במסגרת מכתב זה, ככל שטרם הוגשה תביעה לנכות כללית או הבטחת הכנסה יש לחזור וליידע אותם לזכאותם זו.

לתשומת ליבכם, עיכוב ההחלטה בתביעה יתבצע אך ורק כאשר יתברר לאחר בדיקה כי התלוננה עדיין בטיפול אצל אחד מן הגורמים שצוינו לעיל.

בשלב זה יש לבצע מעקב ידני בכל חודש אחר תביעות אלו, עד למיכון הנושא במערכת.

ב. לפי הבהרה של הלשכה המשפטית, במקרה שבו הוגשה תביעה בהליך אזרחי, ניתן לפנות אל המב וטח/ת ולבקש שימציא/שתמציא את כל החומרים המצויים בתיק בית המשפט. לאור האמור, כאשר המבוטח/ת פנו בתביעה לפגיעה בעבודה ובמקביל מתנהל רק הליך אזרחי (אין הליך פלילי או משמעתי בעניין) יש לפנות למבוטח/ת ולבקש להמציא את כל כתבי בית הדין הרלוונטיים ( כולל : כתב תבי עה, כתב הגנה, פרוטוקולי דיונים וכל מסמך רלוונטי אחר במסגרת ההליך האזרחי), וזאת על מנת שפקיד התביעות ינסה לגבש עמדתו בתביעה על סמך החומר שיתקבל. יש לציין במכתב זה, כי מוטלת חובה על המבוטח/ת להמשיך ולהמציא לנו כל מסמך מהתיק האזרחי ככל שעניינם טרם הסתיים.

 המ סמכים התקבלו ומאפשרים קבלת החלטה

ככל שניתן להכיר בתביעה על סמך החומר שהתקבל, יש להוסיף הערה במכתב ההכרה לפיה, " כי המוסד לביטוח לאומי שומר לעצמו את הזכות לחזור בו מאישור התביעה ככל שיתגלו עובדות חדשות או שתינתן החלטה שונה בעניין על ידי רשות מוסמכת". במסגרת מכתב זה יש לחזור ולציין , שהמבוטח/ת מחויבים להעביר אלי נו כל מסמך מהתיק האזרחי עד לקבלת פסק דין סופי בעניינם ( כולל פסק דין/פסקי דין).

 המסמכים התקבלו ולא ניתן להגיע להחלטה

ככל שלא ניתן להגיע להחלטה על סמך המסמכים שהתקבלו, ואף לא לאחר שנעשה ניסיון בירור עובדתי באמצעות יתר הכלים העומדים לרשות פקיד התביעות כמפו רט לעיל, יש לבצע במערכת " עיכוב בקבלת חומר משטרתי" ולשלוח מכתב למבוטח/ת ולעדכן אותם שההחלטה בעניינם מעוכבת עד לסיום הבירור במסלול בו בחר/ה בהליך האזרחי. במסגרת מכתב זה, ככל שטרם הוגשה תביעה לנכות כללית יש לחזור וליידע אותם לזכאותם זו.

16

המסמכים הנדרשים לא התקבלו



ככל שלא יומצאו המסמכים המבוקשים על ידי המבוטח/ת יש לפעול לפי תקנה 8 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה) התשנ"ח 1998 , ולאפשר למבוטח/ת להמציאם תוך 21 + יום 15 ימים ובמידה ולא יומצאו ניתן לדחות את התביעה.

קבלת החלטה בתביעה

בכל אחד מהמסלולים שתוארו לעיל, לאחר שהתקבלו כל המסמכים לתורך קבלת החלטה בתביעה – יש לבדוק האם המצב הנפשי כתוצאה מהטרדה המינית הינו פגיעה בעבודה.

יש לאתר "אירוע מיוחד" במהלך השתלשלות ההטרדה המינית יש לעיין בחקירות שבוצעו ו/או בהחלטות שניתנו ולנסות לאתר "אירוע מיוחד" בהתאם לפסק דין עב"ל 31298-09-10 ופסק הדין עב"ל .50727-09-14 בהתאם לפסקי הדין, די באירוע מיוחד השונה מהטרדה היום יומית הרגילה על מנת שיהיה ניתן לקשור את הפגיעה נפשית לפגיעה בעבודה, מן ה הכרח שאותו אירוע יהיה מוגדר במקום ובזמן, ועל פי הדברים יהיה ניתן להעריך כי הוא הטביע חותם על התובע/ת וגרם להם לדחק נפשי שאינם מורגלים. במידה ואותר ה"אירוע מיוחד", יש להעביר את התיק לחוות דעת רפואית, לשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע המיוחד למצב הנפשי. אם לא או תר ה"אירוע מיוחד", יש להעביר את התיק לחוות דעת רפואית ולציין בפני הרופא שלא אותר אירוע בעבודה, ולקבל חוות דעת רפואית לצורך בחינת התביעה מההיבט הרפואי.

לתשומת לב,

במקרים בהם ההחלטה העובדתית איננה מבוססת על פסק דין סופי אלא על דוחות חקירת המעביד או כתב אישום, ונקבע קשר סיבתי רפואי על ידי היועץ הרפואי בין ההטרדה המינית למצב הנפשי - יש לציין במכתב אישור התביעה למבוטח/ת, "המוסד לביטוח לאומי שומר לעצמו את הזכות לחזור בו מאישור התביעה ככל שיתגלו עובדות חדשות או שתינתן החלטה שונה בעניין על ידי רשות מוסמכת".

התייעצות עם האגף לקבלת החלטה בתביעה

במידה וקיימת התלבטות בקבלת החלטה הן בשאלת האירוע המיוחד והן בשאלת הקשר הסיבתי, ניתן להתייעץ עם הממונה על תביעות מסוג זה באגף נפגעי עבודה , ובמידת הצורך על הלשכה המשפטית האזורית הרלוונטית.

17

תרשים זרימה לפקיד התביעות התביעותהתביעותדימטרי גפן

הגשת תביעה להכרה במצב הנפשי כתוצאה מהטרדה מינית

האם יש מידע באיזה מסלול בחרו לטפל בתלונה בגין ההטרדה המינית

יש מידע

אין מידע

יש לפנות במכתב לקבלת המידע החסר ולבקש לצרף העתקים מהחומר הקיים בנוסף, יש להזמין כרטיסים רפואיים

יש לבדוק האם צורפו כל המסמכים לקבלת החלטה בתביעה

צורפו

לא צורפו

צורפו המסמכים החסרים

יש להזמין כרטיסים רפואיים ולאתר אירוע מיוחד

לא מעונין/ת לפעול באף מסלול

קיים אירוע מיוחד

לא קיים אירוע מיוחד

להעביר לחוות דעת רפואית

להעביר את התיק לממונה באגף נפגעי עבודה לקבלת חוות דעת להמשך טיפול

אישור התביעה במידה ועובדתית אושר ללא פסק דין יש לציין את הסתייגות

קיים קשר סיבתי רפואי

אין אירוע מיוחד דחית התביעה עובדתית ורפואית ולהפנותם לנכות כללית

לא קיים קשר סיבתי רפואי

דחית התביעה רפואית

מצ"ב קישור לפסקי הדין עבל 31298-09-10 ופסק הדין עב"ל .50727-09-14 תודה לשלומי יצחק ולאורלי פרחי על כתיבת החוזר. בברכה,

ירונה שלום מנהלת אגף ועדות רפואיות ומ "מ מנהל אגף נפגעי עבודה

18

ג'

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

פרטי החוזר:

תאריך : ח ' ניסן, תשע"ד

, 8 אפריל 2014

עדכון 1 22.06.2022 18.12.2024

חוזר ילד נכה: 1952

חוזר הלשכה הרפואית: 86

נושא: ילדים בספקטרום האוטיסטי

שם החוזר: אבחון רפואי לצורך קביעת זכאות לגמלת ילד נכה

של ילדים ב ספקטרום האוטיסטי בהתאם להנחיות ה DSM-5

תכני החוזר:

מטרת החוזר ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 2

פתח דבר ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 2

הגדרות ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .................... 4

הנחיות והסבר על ה DSM-5 ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 4

הוראות לביצוע לרופא מנתב ופקיד תביעות ................................ ................................ ................................ ................................ 7

החלטה בתום זמניות לקראת ומעל גיל 7 ................................ ................................ ................................ ................................... 9

קבלת החלטה לילד שאובחן מתחת לגיל 3 ................................ ................................ ................................ ................................. 9

קבלת החלטה לילד שאובחן מעל לגיל 3 ................................ ................................ ................................ .................................. 10

הנחיות לרופא בעת ביצוע אבחון רפואי ................................ ................................ ................................ .................................... 10

נספחים ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 13

רשימת תפוצה ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 16

בברכה,

1

19

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

לודמילה אליאסיאן

פרופ' יעקב יהב

מנהלת אגף א' גמלאות נכות

מנהל ילד נכה בלשכה הרפאית

מ טרת החוזר

ל רכז את כלל ההנחיות בטיפול בתביעות לגמלת ילד נכה של ילדים הנמצאים ברצף האוטיסטי, לאור לעדכן על שינוי ב מבחן הרפואי

לאבחון הרצף האוטיסטי- DSM 5 ולרכז את ההנחיות לטיפול בתביעות לגמלת ילד נכה של ילדים הנמצאים ברצף האוטיסטי.

פתח דבר

ב שנים האחרונות אנו עדים לעלי יה הולכת וגוברת במספר מקבלי גמלת ילד נכה של ילדים המצויים על הרצף האוטיסטי.

יודגש, העלייה בשכיחות האוטיזם קיימת לא רק בישראל אלא בעולם כולו, והיא נובעת בחלקה הגדול, מהעלייה במודעות לקיומה,

ובשיפור יכולת ה אבחון .

הערכות משרד הבריאות מדברות על שכיחות של 10 מ קרים לכל אלף לידות.

בחודש נובמבר 2013 פרסם משרד הבריאות הנחיות עדכניות לגבי אבחון ילדים בספקטרום האוטיסטי, הגורמים המוסמכים לאבחן

והכלים לאבחון, בהתאם ל DSM-5 .

מעתה, כל הילדים העונים לקריטריונים אלו יוגדרו כ - ASD = Autistic Spectrum Disorder ו לא יעשה יותר שימוש במושגים

אשר היו נהו גים בעבר, כגון אוטיזם, תסמונת אספרגר, PDD , PDD-NOS .

בנוסף, בעוד שהקריטריונים בעבר כללו 3 תחומים ( חברה- תקשורת – התנהגות חזרתית), הרי שעתה, שני התחומים הראשונים

אוחדו , ומעתה יש 2 תחומי קריטריונים בלבד : תקשורת ואינטר אקציה חברתית (הכוללת 3 קריטריונים) והתנהגות חזרתית

(הכוללת 4 קריטריונים). לגבי כל קריטריון מוגדרת רמת החומרה.

הנחיות אלה, מבוססות על הנחיות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, המחייבות את כלל הגורמים העוסקים באבחון הספקטרום

האוטיסטי.

חוזר זה מרכז את כל הה נחיות לטיפ ול בתביעות של ילדים בספקטרום האוטיסטי בהתבסס על מסקנות ועדת שטיינברג והנחיות

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המעודכנות, והוא כולל:

2

20

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

 הסבר והנחיות לרופא לאבחון הרצף האוטיסטי בהתאם ל 5 DSM :

• אבחון הספקטרום האוטיסטי על פי DSM-5

• הגורמים המאבחנים והאבחנה

• כלים לביצוע האבחון  הנחיות לרופא מנתב ופקיד תביעות- מסמכים שיש לצרף לתביעה:

• טיפול בתביעה ראשונה;

• טיפול בתביעה ראשונה עם אבחון לפי 4 DSM

• מסמכים נדרשים בתום זמניות ומעקבים (מעל ומתחת לגיל )7

• קביעה ללא נוכחות  הנחיות לרופא בעת ביצוע אבחון רפואי ולפקיד תביעות • כללים לקביעת זכאות יציבה וזמנית ;

• טיפול בתביעה בעת מעקב ותום זמניות ;

• תחילת זכאות

• קביעת זכאות בתום זמניות של מי שאושרה זכאותו לפי 4 DSM

• מקרים של ספק

• ועדת עררים מיוחדת

חוזר זה מ חליף את כל החוזרים בנושא אוטיזם.

בתוקף: ממועד פרסום חוזר זה

3

21

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

הגדרות

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (מספר )15/13

מסכם את ההנחיות באשר למסמכים רפואיים נדרשים לצורך אבחון ילדים ברצף האוטיסטי על פי ה DSM-5 , המוסמכים לבצע את

האבחון, והמבחנים לפיהם יש לבצע את האבחון.

DSM

באנגלית: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - ספר האבחנות ה פסיכיאטריות האמריקאי,

שמטרתו לאבחן ולסווג את הפרעות הנפש על פי תסמיניה ן . את הספר מוציאה לאור האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. הספר

כולל גם התייחסות לספקטרום האוטיסטי (מתוך ויקיפדיה).

ועדת שטיינברג

בשנת 2008 מינה שר הרווחה והשירותים החברתיים דאז, מר יצחק הרצוג, ועדה בראשותו של פרופ' שטיינברג אשר הגדירה:

1 . מיהם הרופאים המוסמכים לאבחן ילד בספקטרום האוטיסטי.

2 . מהם כלי האבחון המקובלים.

3 . החל מגיל 7 יש לקבוע נכות יציבה לילד שאובחן ברצף האוטיסטי.

בג"צ אימץ את המלצות הועדה והמוסד לביטוח לאומי התחייב לפעול על פיהן.

ה נחיות והסבר על ה DSM-5

א . א בחון הספקטרום האוטיסטי על פי DSM-5

הספקטרום האוטיסטי כולל מספר ליקויים התפתחותיים המאופיינים בליקויים בקשרים חברתיים, קשיים בתקשורת בינאישית

והתנהגות בעל אופי מוגבל, חזרתי וסטריאוטיפי.

לאחרונה, פורסם קובץ האבחנות החדש DSM -5 ובו שינויים בקריטריונים הנוגעים לאבחון מצב זה.

להלן השינויים העיקריים הנובעים מההגדרות החדשות:

1 . מעתה, כל הילדים העונים לקריטריונים אלו יוגדרו כחולים ב ASD = Autistic Spectrum Disorder . לא יעשה יותר שימוש במושגים אשר היו נוהגים בעבר, כגון אוטיזם, תסמונת אספרגר, PDD , PDD-NOS .

2 . בעוד שהקריטריונים בעבר כללו 3 תחומים ( חברה- תקשורת – התנהגות חזרתית ), הרי שעתה, שני התחומים הראשונים אוחדו , ומעתה יש 2 תחומי קריטריונים בלבד :

4

22

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

התחום הראשון: ת קשורת ואינטראקציה חברתית, כולל 3 קריטריונים. התחום השני: התנהגות חזרתית, כולל 4 קריטריונים.

על מנת להגדיר ילד כחולה ב ASD - עליו למלא את כל 3 הקריטריונים של תחום התקשורת והאינטראקציה החברתית, ולפחות

שניים מתוך 4 הקריטריונים של תחום.

ההתנהגות חזרתית.

א . תחום ליקוי בתקשורת ואינטראקציה חברתית

ביטוי בהווה או בעבר של הסימפטומים הבאים ( יש צורך למלא את כל הסעיפים הבאים):

1 . ליקוי ביחסי גומלין חברתיים או רגשיים המשתרע, למשל, מגישה חברתית לא תקינה, כשל בניהול שיחה, מיעוט בשיתוף תחומי עניין ורגשות, ועד כדי כשלון ליז ום ולהגיב לאינטראקציה חברתית.

2 . ליקוי בתקשורת לא מילולית לצורך אינטראקציה חברתית המשתרע, למשל, מקשר עין ושפת גוף לא תקינים, כשלון להבין מחוות ועד היעדר מוחלט של הבעות פנים ותקשורת לא מילולית.

3 . ליקוי בפיתוח, תחזוקה והבנה של מערכות יחסים, החל, למשל, מקושי בהתא מת התנהגות להקשר חברתיים שונים, קושי במשחק מדומה, קושי להתחבר ועד היעדר ענין בחברים.

ב . תחום חזרתיות או הצמדות לדפוסי התנהגות

התעניינות או פעילות, עם ביטוי בהווה או בעבר של לפחות 2 מהבאים:

1 . התנהלות סטריאוטיפית או חזרתית בפעילות מוטורית, שימוש בחפצים או שפה.

2 . התעקשות ואי התגמשות על דפוסי התנהגות ( למשל מצוקה בעקבות שינוי קטן, מחשבה נוקשה, שימוש בנתיב הליכה קבוע, בררנות באוכל ).

3 . תחומי עניין מוגבלים או מקובעים ( למשל התעניינות יתר בחפץ לא רגיל).

4 . תגובת יתר או תת תגובה לקלט ת חושתי או התעניינות יוצאת דופן בהיבט סביבתי תחושתי ( כגון היעדר תגובה לכאב או טמפרטורה, תגובה לא תקינה לקול, מרבה בהרחה או מגע )

3 . ההגדרה החדשה דורשת לקבוע את דרגת הקושי של הקריטריונים בתחום התקשורת והאינטראקציה החברתית (סעיף א') ותחום החזרתיות או הצמדות לדפו סי התנהגות (סעיף ב') אשר נקבעו – קל, בינוני או קשה, וזאת על סמך מידת החומרה של תסמיני המחלה והקושי הנגרם מהם בהשתלבותו החברתית בחיי היומיום של הילד.

4 . על מנת להגדיר את הילד כסובל מ ASD – יש לוודא כי הסימפטומים היו קיימים כבר בשלב מוקדם של ההתפתחות (אם כי יתכ ן ועוצמת ההופעה תתבטא רק בשלב מאוחר יותר כאשר הצורך החברתי גדול מהיכולת).

5 . הסימפטומים גורמים לקושי משמעותי בתפקוד חברתי או תעסוקתי.

6 . הפרעות אלו אינן מוסברות בליקוי באינטליגנציה או פיגור כללי.

5

23

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

7 . מאחר ולחלק מהילדים עם ASD יש במקביל גם פיגור - הכושר החברתי צריך להיות נמוך יותר מזה הצפוי מרמת הפיגור.

ב . הגורמים המאבחנים והאבחנה

1 . המסמכים הנדרשים

תהליך האבחון כולל את שני המסמכים הבאים:

א . אבחון ובדיקה של רופא שהוא פסיכיאטר של ילדים ונוער, רופא ילדים התפתחותי עם נסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר

להתפתחות הילד, או מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד.

ב . אבחון של פסיכולוג קליני מומחה שיש לו הכשרה מוכחת בתחום הקליני של הילד או פסיכולוג התפתחותי (או מתמחה תחת

הדרכה), או פסיכולוג שיקומי או חינוכי שיש להם הכשרה מוכחת בתחום אבחון האוטיזם, בהתאם לדרי שות חוזר מנכ"ל

משרד הבריאות . 15/13

2 . מה כולל האבחון?

האבחון יהיה בהתאם ל DSM-5 ויכלול:

 הערכה תפקודית ורמת חומרה של כל אחד מהקריטריונים המופיעים ב DSM-5 .

 התייחסות לרמה ההתפתחותית והרמה הקוגניטיבית (בהתאם לגיל).

הערכה תפקודית והערכת תסמיני האוטיזם.



 חוות הדעת של הרופא כוללת בדיקה פיזית נוירולוגית.

על ההערכה לכלול פירוט של כלי האבחון בהם נעשה שימוש, ופירוט של מרכיבים בכלי בו נעשה שימוש, בהם היו ליקויים אצל

הנבדק .

לגבי כל קריטריון שנבדק, תצויין רמת החומרה (קל, בינונ י או קשה).

האבחנה תוכר רק בתנאי שיש לגביה הסכמה בין הרופא והפסיכולוג שביצעו אותה.

ג . כלים לביצוע האבחון

6

24

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

בקביעת ההערכה התפקודית ורמת החומרה נעשה שימוש באחד המבחנים המפורטים, והבודק התייחס למרכיבים בכלי שבו

נעשה שימוש, בהם היו ליקויים אצל הנבדק:

א . להערכה התפתח ותית/קוגניטיבית:

עד גיל -3 אבחון התפתחותי- MULLEN (ניתן להשתמש גם ב- BAILEY II או BAILEY III )

מגיל 3 ועד גיל -7 אבחון קוגניטבי באמצעות WPPSI-III (במידה ולא ניתן להעביר WPPSI-III יש להעביר מבחנים קוגניטיביים אלטרנטיביים בהתאם לגיל ובהתאמה ליכולת של הנבדק).

מגיל -6-7 אבחון קוגניטיבית באמצעות WISC-I5 .

ב . להערכה תפקודית:

יש להשתמש ב 5 VINELAND-II או ב ABAS-II .

ג . להערכת תסמיני אוטיזם, יש לכלול שאלוני איתור והערכה:

שאלוני הורים (כגון: CARS-2, SCQ, SRS-2 .)

דו"ח גננת/מחנכת ( כגון: SRS-2 )

וכן ADOS ו ADI-R )

ה וראות לביצוע לרופא מנתב ופקיד תביעות

1 . ת ביעה ראשונה

א . מסמכים שחובה להמציא לצורך קבלת החלטה בתביעה ראשונה עם אבחון לפי 5 DSM :

1 . חוות דעת רפואית מגורם מטפל מוסמך, שיהיה אחד מאלה:

מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער.

א .

ב . רופא לילדים עם ניסיון עבודה של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.

מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד .

ג .

2 . אבחון של פסיכולוג קליני מומחה שיש לו הכשרה מוכחת בתחום הקליני של הילד או פסיכולוג התפתחותי (או מתמחה תחת

הדרכה), או פסיכולוג שיקומי או חינוכי שיש להם הכשרה מוכחת בתחום אבחון האוטיזם, בהתאם ל דרישות חוזר מנכ"ל

משרד הבריאות . 15/13

7

25

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

3 . דוח חינוכי עדכני מהמסגרת החינוכית בה שוהה הילד.

ד . טיפול בתביעות חדשות עם אבחונים לפי ה DSM4 -

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות פורסם ביום .10.11.13

מתוך הבנה שלמערכות ולגורמים השונים המעורבים באבחון של ילדים על הספקטרום האוטיסטי, ייקח זמן להטמיע את הנהלים

החדשים, תקבע זכאות גם לפי DSM-4 , בכל אבחון שהסתיים עד - 1.6.2014 תום 6 חודשים ממועד פרסום חוזר מנכ"ל

משרד הבריאות, ובלי קשר למועד הגשת התביעה.

כל תביעה חדשה שלה צורף אבחון שמועד סיומו החל מ- 1.6.2014 , יהיה צריך להיות בהתאם לכללי ה DSM-5 .

אם תוגש תביעה אליה יצורף אבחון שהסתיים לאחר 1.6.14 , והאבחון בוצע לפי ה 4 DSM - יש להודיע ל משפחה, כי בהתאם

להנחיות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיום 10.11.13 , יש לצרף אבחון בהתאם ל 5 DSM . לא ניתן יהיה לקבוע זכאות על

הספקטרום האוטיסטי ללא אבחון עדכני.

אם לא יומצא אבחון עדכני בתום 21+15 יום, ולאחר תזכורות כנדרש, יש לבצע אבחון ולבדוק הזכאות בהתאם לעילו ת הזכאות

בילד נכה, ולקבל החלטה בהתאם.

דוגמא :

הוגשה תביעה ב- 9.2014 , לתביעה צורף אבחון של הילד מ- 1.2014 . האבחון בוצע בהתאם להנחיות חוזר מנכל משרד הבריאות

הקודם לעניין DSM-4 , וצורפו כל המסמכים בהתאם לחוזר זה.

מכיוון שמדובר באבחון שביצועו הסתיים לפני -1.6.14 יש לקבוע זכאות בהתאם לאבחון, ואין לבקש אבחון חדש לפי כללי ה

DSM-5 .

סוג הקביעה (זמני/יציב) ומועד למעקב, ייקבע בהתאם לגיל הילד ולמשתנים הרלוונטיים לקביעת תוקף הזכאות.

2 . מסמכים שיש לדרוש בתום זמניות ובעת מעקב

בעת מעקבים ותום זמניות ניתן להסתמך על:

א . אישורים רפואיים עדכניים מ מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, או רופא ילדים התפתחותי עם ניסיון עבודה של 3 שנים

לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד או מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד. ניתן להסתמך על אישורים מחצי השנה

שקדמה לתום הזמניות.

8

26

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

ב . אישורים חינוכיים מהמסגרת החינוכית בה לומד הילד, (לדוגמא: אלוט"ף, גן שפה, בית ספר במסגרת החינוך המיוחד,

כיתת תקשורת וכו').

האמור חל במסגרות של חינוך מיוחד או משולב, בהם יש צוות המטפל בילד, ויכול לרשום אישורים כוללים על מצבו

במסגרת החינוכית.

שימו לב - ככלל, קופות החולים אינן מאשרות אבחון פסיכולוגי נוסף למי שאובחן בעב ר ואין שינוי במצבו. בתיקים בהם קיים

אבחון פסיכולוגי לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות , אין לדרוש אבחון נוסף של פסיכולוג, ויש להסתמך על מסמך עדכני מרופא

המוסמך לכך.

החלטה בתום זמניות לקראת ומעל גיל 7

ע ם פתיחת התיק למעקב או לקראת תום זמניות, על פקיד התביעות:

✓ לוודא כי הילד לא הוזמן במהלך 24 החודשים האחרונים.

✓ אם הוזמן במהלך 24 החודשים האחרונים - יש להעביר את התיק לרופא על מנת שיקבע אם יש צורך במסמכים עדכניים

מרופא נוירולוג או פסיכיאטר, או שניתן להמשיך זכאות.

✓ ילד שנבדק בתקופה שמעל 24 חודשים, יש להזמין מסמכים עדכניים מרופא, בהתאם לדרישת הרופא המנתב.

ילד מעל גיל 7

✓ אם מדו בר בילד שלא אובחן בעבר בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות ( 4 DSM ) הילד לומד בחינוך הרגיל והמסמכים

שהמציאו הוריו אינם מספקים – ניתן לזמן את הילד לוועדה בנוכחות בהתאם להחלטת הרופא המנתב.

קבלת החלטה לילד שאובחן מתחת לגיל 3

✓ ב תביעה ראשונה - ילד עד גיל 3 שנים אשר אובחן על פי המסמכים הדרושים ולפי מבחן ה DSM5 , יזומן הילד לוועדה

במידת הצורך על פי שיקול דעתו של הרופא, יש לבצע וועדה ללא נכוחות וככל שניתן על סמך מסמכים רלוונטיים.

. 10 שנים

קביעת הזכאות תהייה עד גיל

בתום הזמניות- אין צורך להמציא אבחון חדש, אלא לדרוש מ סמכים רפואיים כפי שמצוינים בסעיף . 2

- בהתאם להנחיות חוזר נכות 1916 , וככל שניתן, יש לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד בוועדה.

9

27

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

- כאשר המשפחה מבקשת קביעה ללא נוכחות, ויש מקום לדעת הרופא המנתב לזמן הילד לוועדה, על

הרופא לנמק את בקשתו.

קבלת החלטה לילד שאובחן מעל לגיל 3

✓ בתביעה ראשונה - ילד מעל גיל 3 שנים אשר מאובחן על סמך המסמכים הדרושים ולפי מבחן ה DSM5 , הילד יזומן

לוועדה במידת הצורך על פי שיקול דעתו של הרופא, יש לבצע וועדה ללא נכוחות וככל שניתן על סמך מסמכים רלוונטיים.

✓ קביעת הזכאות תהייה צמיתה בגין אוטיזם עד גיל 18 ו-

.

90 יום

הנחיות לרופא בעת ביצוע אבחון רפואי

1 . כללים לקביעה יציבה וזמנית

החלטה יציבה

1 .

יש לקבוע נכות יציבה במקרים הבאים:

✓ בכל מקרה שבו ישנה אבחנה לפי הנחיות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, ולא צפוי שינוי במצבו של הילד – ללא תלות בגיל

הילד .

✓ ילדים אשר מציגים אבחון שנעשה לאחר גיל -3 תיקבע להם זכאות יציבה .

✓ ילדים מעל גיל - 7 בועדת שטיינברג נקבע כי עבור ילד מעל גיל 7 ניתן לקבוע במידה מהימנה וסבירה את האבחנה, ובצורה

יציבה את חומרת ההפרעה התפקודית, זאת בהנחה שהאבחון התפקודי נ עשה על ידי כלי מדידה מתאימים.

משכך, הנכם מתבקשים לקבוע לי לד מעל גיל 3 נכות יציבה.

החלטה זמנית

2 .

ילד עד גיל 7

10

28

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

עד גיל 7 ניתן לקבוע נכות זמנית, אם לדעת הרופא הטיפול עשוי לשפר את מצבו של הילד במידה כזו, שהאבחנה צריכה

להיבחן שנית.

משכך, הנכם מתבקשים לקבוע לילדים מגיל 7 נכות יציבה, ולילדים עד גיל 7 נכות יציבה או זמנית בהתאם למשתנים הבאים:

✓ ילד שנמצא בספקטרום האוטיסטי יוזמן עד גיל 7 לא יותר מפעמיים . יודגש, כי ניתן לקבוע זכאות יציבה בתביעה

הראשונה.

✓ יש להימנע מקביעת תקופת זכאות קצרה מ - 24 חודשים .

✓ בהתחשב בכך שעד גיל 7 יש לגבש עמדה סופית- במקרים בהם צפוי שינוי במצבו של הילד, מומלץ לקבוע מועד למעקב

בסמוך לגיל הזה ובבדיקה בסמוך לגיל -7 לקבוע זכאות יציבה.

ילד מעל גיל 7

יש לבדוק האם בעבר הילד אובחן בהתאם להנחיות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שהיו בתוקף, [על פי 4 DSM עד 11.13

(חוזר 13/07 ) או 5 DSM החל ממועד פרסום חוזר זה (חוזר – ])15/13

אם כן – יש לקבוע נכות יציבה

אם לא – יש להזמין מסמכים עדכניים ולבחון מהי המסגרת בה מתחנך הילד:

✓ אם הילד לומד במסגרת חינוכית מיוחדת כגון חנוך מיוחד, כיתת תקשורת וכו' – יש לקבוע זכאות צמיתה.

✓ אם הילד לומד בחינוך רגיל והו ריו המציאו מסמכים המעידים על הרצף האוטיסטי מהגורמים שצוינו בחוזר מנכ"ל

משרד הבריאות הרלוונטי – יש לקבוע זכאות צמיתה.

✓ אם הילד לומד בחינוך הרגיל והמסמכים שהמציאו הוריו אינם מספקים – ניתן לזמן את הילד לוועדה.

2 . מועד תחילת הזכאות

יש לשלם גמלה "החל ממועד הופעת ה תסמינים" וקיום "עומס טיפולי"- המשמעות היא, שחובה על הרופא המאבחן לקבוע

מועד משוער להופעת התסמינים עוד בטרם ניתנה האבחנה.

ההחלטה על מועד התחילה תקבע על פי מסמכים. ניתן להסתמך על ממצאי בדיקה ומעקב בטיפת חלב, רישום מהתיק

הרפואי, הפניות למכון להתפתחות הילד, או סיכומי התפתחות של הילד אשר הומצאו על ידי ההורים.

בכל מקרה, תשלום הגמלה לא יעלה על שנה רטרואקטיבית.

3 . קביעת זכאות בתום זמניות של מי שאושרה זכאותו לפי 4 DSM

11

29

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

ככלל, קופות החולים אינן מאשרות אבחון פסיכולוגי נוסף למי שאובחן בעבר ואין שינוי במצבו.

לאור זאת, בכל מקרה של בדיקה בתום זמניות, אי ן לבקש אבחון חדש, גם אם בינתיים השתנו הנחיות חוזר מנכ"ל משרד

הבריאות לעניין אופן קביעת האבחנה.

במקרים אלו, יש לבקש מסמך עדכני מ מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, או רופא ילדים התפתחותי עם ניסיון עבודה של 3

שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד או מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד. במסמך צריכה להיות התייחסות לאבחנה

העדכנית של הילד בספקטרום האוטיסטי.

במקרים בהם לא ניתן לקבל החלטה על סמך מסמכים אלה, ואין אבחון עדכני, ניתן לבצע, לאחר אישור של הלשכה הרפואית,

בדיקות נוספות, כגון- אבחון פסיכו דיאגנוסטי או אבחון נוירופסיכולוגי , לצורך קבלת החלטה בתיק.

4 . מקרים של ספק

במקרים בהם למרות שהתקבל חומר בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות , מתעורר ספק בדבר השתייכותו של הילד לרצף

האוטיסטי או שרופא הילדים המוסמך סבור, בניגוד למסמכים שהתקבלו, שהילד אינו נכלל בספקטרום האוטיסטי - יש להעביר

את התיק למשרד הראשי לצורך התייעצות עם הלשכה הרפואית.

במקרים אלה, ניתן לבצע, לאחר אישור של הלשכה הרפואית, בדיקות נוספות, כגון- אבחון פסיכו דיאגנוסטי או אבחון

נוירופסיכולוגי , לצורך קבלת החלטה בתיק.

יודגש, כי אם לא צורף חומר בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות- ניתן לדחות התביעה בסניף, ואין צורך להעביר להתייעצות

עם המשרד הראשי.

בכל תיק שמועבר לצורך התייעצות ירשם:

✓ בטופס האבחון: "הפסקת דיון", בנימוק: "לצורך התייעצות".

✓ אין לסמן סעיף ח' את האבחנה אוטיזם, או אחד הליקויים הנכללים בספקטרום. רישום האבחנה ייעשה עם קבלה

החלטה, לאחר סיום ההתייעצות.

לתשומת לבכם ,

בכל מקרה , בין אם מדובר בתיק שצורפו אליו מסמכים כנדרש בחוזר מנכ"ל ובין אם לאו- אין לדחות תביעה של ילד מעל גיל 10 אם

רופא הוועדה בדרג ראשון, אינו אחד מאלה: מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון עבודה של 3 שנים לפחות

במכון מוכר להתפתחות הילד או מומח ה בנוירולוגיה של ילדים.

12

30

הלשכה הרפואית

מנהל הגמלאות

אגף גמלאות נכות

5 . ועדת מומחים מיוחדת- עררים

במקרה בו נדחית תביעה לאחר התייעצות עם המשרד הראשי ועם הלשכה הרפואית כאמור לעיל , על אף שהומצאו המסמכים

הרפואיים הנדרשים, והוגש ערר על ההחלטה, יש להעביר את התיק לדיון בועדה בהרכב מיוחד, שתתכנס בסניף ירושלים. ועדה זו

תכלול פסיכיאטר ילדים ורופא התפתחותי.

התכנסות הועדה הינה באחריות הלשכה הרפואית.

נספחים

נ ספח -1

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות- שנת 15/13 2013

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שנת 13/07 2007

mk13_2007.pdf

13

31