ייפוי כוח מתמשך 2024

טופס 1 )תקנה 2 )א(( חוות דעת לקביעת היותו של אדם בעל כשירות בעת עריכת ייפוי כוח סודי - רפואי שם המומחה: ______________ מומחיות: ___________________ מקום וכתובת עבודה: ____________________________________ מספר רישיון: _____________ אני החתום/ה מטה מעיד/ה ומאשר/ת בזאת כי בדקתי ביום: ____________ את מר/גב' זהות תעודת לפי שזיהיתיו/ה ,_____________________ מספר _____________________ או המוכר/ת לי אישית, ומצאתי בו/ה את הממצאים האלה : .1 פרטים מזהים ופרטי הבדיקה

שם האדם הנבדק תעודת זהות שנת לידה מקום הבדיקה

הבדיקה נערכה בנוכחות )שם, תעודת זהות, קשר לנבדק( תאריך הבדיקה

מטרת הבדיקה

.2

לקבוע האם האדם נבדק מסוגל להבין את המשמעות של מתן ייפוי כוח מתמשך, מטרותיו ותוצאותיו, לצורך אחד או יותר מהעניינים האלה )נא לסמן(: □ ייפוי כוח רפואי □ ייפוי כוח לענייני רכוש □ ייפוי כוח לעניינים אישיים □ ייפוי כוח לעניינים מסוימים )נא לפרט(: ___________________ □ הנחיות מקדימות לצורך מינוי אפוטרופוס לפי סעיף 35 א לחוק □ מסמך הבעת רצון של הורה או אפוטרופוס שהוא קרוב של קטין לפי סעיף 64 לחוק □ מסמך הבעת רצון של אפוטרופוס של בגיר לפי סעיף 64 א לחוק

יוזם הבדיקה )אם אינו עורך המסמך(

.3

63