ייפוי כוח מתמשך 2024

First page Table of contents Previous page 64 Next page Last page

שם _____________________ מספר תעודת זהות _____________________

סוג הקרבה לאדם________________

האם האדם הנבדק מעוניין בנוכחות אדם אחר בבדיקה?

□ לא □ כן

פרט:___________________________________

.4 חומרי רקע הנוגעים לעניין: [5] האם האדם טופל על ידך בעבר )משך ההיכרות(?

__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ______________________________ ממצאים משמעותיים מההיסטוריה הרפואית בתחום הנוגע לענ יין, ומחלות פעילות: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ______________________________ מידע רלוונטי אחר )לרבות אבחונים לא רפואיים רלוונטיים(: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________ תרופות שמקבל האדם הנבדק בזמן הבדיקה העשויות לפגום בשיפ וטו של האדם הנבדק? __________________________________________________________ __________________________________________________________ ____________________

.5 מהלך הבדיקה ואבחנות שפת הבדיקה הייתה: ______________________

64

Made with FlippingBook - Share PDF online