ייפוי כוח מתמשך 2024

_____________________________________________________________ _____________________ .8 סיכום והחלטה האם האדם הנבדק מסוגל להבין בדבר בעניינים שלגביהם ניתן ייפוי הכוח כמפורט להלן וזאת לצורך כניסתו לתוקף של ייפוי הכוח המתמשך בעניינים הבאים )נא לסמן – ניתן להתייחס רק לחלק מהעניינים, בהתאם לייפוי הכח שלגביו ניתנת חוות הדעת(: □ ייפוי כוח רפואי – מסוגל – אינו מסוגל – באופן חלקי או במתן התאמות פרט:________________ ___________________ □ ענייני רכוש – מסוגל – אינו מסוגל – באופן חלקי או במתן התאמות פרט:________________ ___________________ □ עניינים אישיים – מסוגל – אינו מסוגל – באופן חלקי או במתן התאמות פרט:________________ ___________________ □ עניינים מסוימים: ____________________ – מסוגל – אינו מסוגל – באופן חלקי או במתן התאמות פרט:________________ ___________________ האם מצבו הקוגנטיבי של האדם הנבדק הוא קבוע או שיש סיכוי לשינוי? □ קבוע ולא צפוי שינוי □ לא קבוע וקיימת אפשר ות לשינוי במקרה של אפשרות לשינוי יש לפרט את הצפי שהשינוי יתרחש ובאילו נסיבות: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________ _________________________________________________ _____________________ – באופן חלקי או במתן התאמות פרט:________________ ___________________ האם מצבו הקוגנטיבי של האדם הנבדק הוא קבוע או שיש סיכוי לשינוי? □ קבוע ולא צפוי שינוי לא קבוע וקיימת אפשר ות לשינוי במקרה של אפשרות לשינוי יש לפרט את הצפי שהשינוי יתרחש ובאילו נסיבות: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________ _________________________________________________ _____________________ תאריך: ______________ חתימת המומחה וחותמת: _____________________

73

תאריך: ______________ חתימת המומחה וחותמת: _____________________