מבקר לשכת עורכי הדין בישראל - דוח שנתי 2024

274

אחד מתפקידיו של נציב הקבילות הוא תיקון ליקויים מערכתיים, ממליץ הנציב על בחינת הליקוי כדי לתת פתרון הולם לכלל האוכלוסייה הנפגעת. בכך, מביאה נציבות הקבילות לשינוי ותיקון ליקויים, גם במקום בו לא הכירו מבוטחים רבים, כי הם נפגעים בו . סמכות אכיפה )סעיף 46 א לחוק( : • במידה שהחליט הנציב כי תלונה של מבוטח שעניינה אי מתן שירותי בריאות היא מוצדקת וקופת החולים לא פעלה על פי החלטת הנציב בתוך 21 ימים מיום מתן ההחלטה, יהיה מבוטח הקופה רשאי לפנות למנכ"ל משרד הבריאות או למי שהסמיכו לכך )באמצעות נציבות הקבילות(, בבקשה לאכוף את החלטת הנציב . • במידה שהוגשה בקשה לאכיפת החלטת הנציב והמבוטח שילם עבור שירותי הבריאות, יורה מנכ"ל משרד הבריאות למוסד לביטוח לאומי על ביצוע החזר למבוטח עבור התשלום מתוך מקורות המימון המגיעים לקופה. • יודגש כי הסמכות למתן החזר, המפורטת לעיל, מוגבלת למקרים בהם נעשה התשלום עבור השירות לאחר מתן החלטת הנציב בקבילה. מבוטח לא יהיה זכאי להחזר בעד תשלום ששולם בטרם ניתנה החלטת הנציב. • סמכות האכיפה מאפשרת למנכ"ל משרד הבריאות להפחית מן הכספים המגיעים לקופת החולים מהמוסד לביטוח לאומי סכום כספי בשיעור עלות הטיפול הרפואי נשוא הקבילה ולהעביר את התשלום למבוטח שקבילתו נמצאה מוצדקת. • במידה שקופת החולים אינה מקבלת את הכרעת הנציב בקבילה, באפשרותה להגיש תובענה שעניינה זכאותו של המבוטח לשירותי בריאות נשוא התלונה. התובענה תוגש כנגד הקובל ומשרד הבריאות. • על קופת החולים חלה חובה להודיע למנכ"ל משרד הבריאות על הגשת תובענה כאמור. מנכ"ל משרד הבריאות אינו רשאי לאכוף החלטת הנציב במקרה שהוגשה תובענה.