ייפוי כוח מתמשך 2024

אם באמצעות מתרגם - פרטי המתרגם )שם ופרטי התקשרות(: _____________________________________ האם לצורך התקשורת עם האדם הנבדק ובדיקתו נעשה שימוש בהתאמות לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח 1998 - , או התאמות אחרות?

□ לא □ כן □ כן □ לא

פרט:___________________________________ האם ניתן היה ליצור עם האדם הנבדק קשר המאפשר הערכה של מצב שכלי )מנטלי(?

פרט:_________ __________________________

□ באופן חלקי

פרט:___________________________________ במקרה של תקשורת לא ישירה עם האדם הנבדק יש לפרט באיזה אופן נעשתה ההתקשרות עימו: __________________________________________________________ __________________________________________________________ ____________________ האם קיימים קשיים בתפקודים הקוגניטיביים? □ לא □ כן אם התשוב ה חיובית יש לפרט את הקשיים, חומרתם וכיצד אובחנו )האם על ידי הבודק או מתוך מסמכים(: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ______________________________ האם להערכת הבודק ניתן לשפר את התפקודים הקוגנטיביים של האדם הנבדק כך שהוא יהיה בעל כשירות, וכיצד? __________________________________________________________ __________________________________________________________ _________ _________________________________________________ ______________________________ האם האדם הנבדק מסוגל להבין בטיבו של המסמך )ייפוי כוח מתמשך/ הנחיות מקדימות/ הבעת רצון(, משמעותו ותוצאותיו בתחום שבו הוא נערך ולקבל החלטות לגבי הדברים שהוא יכלול?

65