ייפוי כוח מתמשך 2024

□ כן □ ב אופן חלקי או תוך מתן התאמות פרט:___________________________________ □ לא פרט:________________________________ ___ האם מצבו הקוגניטיבי של האדם הנבדק הוא קבוע או שיש סיכוי לשינוי? □ קבוע ולא צפוי שינוי □ לא קבוע וקיימת אפשרות לשינוי במקרה של אפשרות לשינוי יש לפרט את הצפי שהשינוי יתרחש ובאילו נסיבות: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ______________________________ ________________ תאריך: וחותמת: המומחה חתימת _________________________ הצהרת עובד/ת סוציאלי: אני עובד סוציאלי כהגדרתו לפי חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו 1996- , מצהיר כי אני בעל תואר מוסמך בעבודה סוציאלית בטיפול או באבחון אנשים עם מוגבלות

שכלית – התפתחותית או עם אוטיזם באתי על החתום: שם פרטי :

תעודת

שם משפחה:

מספר רישיון:

זהות : תאריך

שנת:

לחודש:

יום:

:

החתימה

טופס 2 )תקנה 3 )א((

67