ייפוי כוח מתמשך 2024

חוות דעת לקביעת היותו של אדם מסוגל או לא מסוגל להבין בדבר הנדרשת כתנאי לכניסה לתוקף של ייפוי כוח מתמשך סודי - רפואי שם המומחה: ___________________ מומחיות:___________________ מקום וכתובת עבודה: ____________________________________ מספר רישיון _________________ : אני החתום/ה מטה מעיד/ה ומאשר/ת בזאת כי בדקתי ביום: ____________ את ,_____________________ מר/גב' זהות תעודת לפי שזיהיתיו/ה מספר _____________________ או המוכר/ת לי אישית ומצאתי בו/ה את הממצאים האלה : .1 פרטים מזהים ופרטי הבדיקה שם האדם הנבדק תעודת זהות שנת לידה מקום הבדיקה הבדיקה נערכה בנוכחות )שם, תעודת זהות, קשר לנבדק ( תאריך הבדיקה .2 מטרת הבדיקה לקבוע לעניין כניסתו לתוקף של ייפוי כוח מתמשך האם האדם הנבדק מסוגל להבין בדבר בעניינים הבאים שלגביהם ניתן ייפוי הכוח ולקבל בקשר אליהם החלטות מדעת או שאינו מסוגל לכך, וזאת לצורך כניסתו לתוקף של ייפוי כוח מתמשך באחד או יותר מהעניינים האלה )נא לסמן(: □ ייפוי כוח רפואי □ ייפוי כוח לענייני רכוש □ ייפוי כוח לעניינים אישיים □ ייפוי כוח לעניינים מסוימים )נא לפרט(:_____________________ .3 יוזם הבדיקה שם _______________ תעודת מספר זהות ___________________________

סוג הקרבה לאדם _____________________________ האם האדם הנבדק מעוניין בנוכחות אדם אחר בבדיקה? □ לא

68