ייפוי כוח מתמשך 2024
□ כן
פרט:____________________________
______ .4 חומרי רקע הנוגעים לעניין
האם האדם טופל על ידך בעבר )משך ההיכרות(? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________ ממצאים משמעותיים מההיסטוריה הרפואית בתחום הנוגע לענ יין, ומחלות פעילות: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________ מידע רלוונטי אחר )לרבות אבחונים לא רפואיים רלוונטיים(: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________ ___________ __________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________ .5 המצב הרפואי בעת הבדיקה תרופות שנוטל האדם הנבדק בזמן הבדיקה : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________________ האם התרופות שמקבל האדם הנבדק בזמן הבדיקה עשויות לפ גום בשיפוטו של האדם הנבדק? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________ מחלות פעילות: .6 מהלך הבדיקה
69
Made with FlippingBook - Share PDF online