ייפוי כוח מתמשך 2024

שפת הבדיקה הייתה: ___________________________ מת באמצעות אם רגם –

פרטי

המתרגם: _________________________________ האם במהלך הבדיקה נעשה שימוש בהתאמות לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח 1998- או התאמות אחרות? □ לא □ כן פרט:____________________________ ______ האם ניתן ליצור עם האדם הנבדק קשר המאפשר הערכה של מצב שכלי )מנטלי(? □ כן □ לא פרט:______________ ____________________ □ באופן חלקי פרט:__________________________________ האם ניתן ליצור קשר עם האדם הנבדק המאפשר הערכה של מסוגלות לקבל החלטות? □ כן □ לא פרט:______ ____________________________ □ באופן חלקי פרט:__________________________________ במקרה של תקשורת שאינה ישירה עם האדם הנבדק יש לפרט כיצד נעשתה התקשורת עימו: _____________________________________________________________ ___________ __________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________ האם קיימים קשיים בתפקודים הקוגניטיביים? □ כן □ לא אם התשובה חיובית יש לפרט את הקשיים, חומרתם וכיצד אובחנו )בבדיקת הבודק או מתוך מסמכים(: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________ _______

70